Публикации
25 октября 2012

Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом

Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом
Публикация в журнале "Научно-практический медицинский журнал" №4
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН 2005 год
В.Н. Храмилин, Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, кабинет «Диабетическая стопа», Москва

Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) представляет серьезную медикосоциальную проблему. Этиологическая основа развития язвенных дефектов стоп у больных СД довольно многочисленна. Ниже представлен неполный список патологических состояний, ведущих к формированию хронических ран нижних конечностей как у больных СД, так и без такового. Наиболее частой этиологической составляющей формирования хронических ран нижних конечностей у больных СД являются периферическая полинейропатия в сочетании с травмой и возможным вторичным инфицированием, в ряде случаев имеется этиологически значимая хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Нередко при¬чиной формирования хронических ран нижних конечностей является хроническая венозная недостаточность нижних конеч¬ностей, как самостоя-тельно, так и в сочета¬нии с нейропатией и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, что приводит к формированию язв смешанной этиологии. Онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани и ряд других состояний не являются специфическими причинами развития язвенной патологии нижних конечностей у больных СД.
Возможные причины образования хронических ран у больных СД
• Травма
• Нейропатия
• Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
• Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
• Заболевания крови (полицитемия, лейкемия, тромбоцитопения, серповидно-клеточная анемия)
• Системные заболевания соединительной ткани
• Липоидный некробиоз
• Васкулиты
• Эмболии
• Болезнь Бюргера
• Злокачественные опухоли (Саркома Калоши, меланома, базальноклеточная карцинома, метастазы)
• Микозы
• Лекарственные реакции
• Пиодермия, рожистое воспаление
• Артериальная гипертензия
• Недостаток витамина В12
Хронической принято считать рану, существующую более 4 нед. без признаков активного заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации. Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма (например, нейропатические язвы стоп у больных СД), ишемия (нейроишемические и ишемические формы синдрома диабетической стопы), наличие хро¬нической персистирующей местной ин-фекции, избыточная продукция протеаз в ране и сни-женная активность факторов роста [5].
У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии с последующим присоединением ин¬фекции, что является классической основой развития синдрома диабетической стопы. Роль ишемии, как одного из ведущих этио¬логических факторов развития хронических ран у больных СД во многом преувеличена и носит ограниченный характер. Основой лечения хронических ран ниж¬них конечно-стей у больных СД является до¬стижение компенсации углеводного обмена. В большинстве случаев необходима коррек¬ция проводимой сахароснижающей терапии, а при развитии инфекционных осложнений и ишемических поражений требуется перевод на инсулинотерапию. Лечебная стратегия включает кон-троль гликемии, средства пато¬генетической терапии, разгрузку пораженной конечности, антибактериальную терапию, коррекцию ишемии и местное лечение.
В зависимости от этиологии раны строит¬ся концепция патогенетической терапии. Так, для нейропатической язвы патогенети¬ческой терапией будет обеспечение полной разгрузки раны, для гипертонической язвы - достижение нормального уровня артериаль¬ного давления, для ишемической и нейроишемической язвы - купирование признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Несмотря на различ¬ные подходы патогенетической терапии, принципы местного лечения хронических ран нижних конечностей во многом схожи.
В настоящее время взгляды на тактику местного ведения хронических ран претерпели значительную эволюцию. С исторических позиций, в местной терапии хронических язвенных дефектов выделяют три основных этапа [6].
Первый этап начался более 30 лет назад, когда впервые была сформулирована теория влажного заживления ран, которая в настоящее время определяет тактику разработки и практического применения перевя¬зочных материалов.
Второй этап начался около 10 лет назад и длится по настоящее время. Применение продуктов генной инженерии определило переход на следующую ступень развития. Был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Одной из последних перспективных и экономически при-влекательных разработок стало появление на российском рынке повязки Promogran. Данный про¬дукт представляет собой комбинацию из кол¬лагена и окисленной регенерированной цел¬люлозы. Действие основано на связывании избыточного количества протеаз в ране. Снижение активности металлопротеиназ способствует уменьшению инак-тивации фак¬торов роста и повышению их активности. Кроме того, имеющийся в повязке коллаген стимулирует процессы репарации, а окислен¬ная регенерированная целлюлоза является еще и местным гемостатическим фактором. Эффективность Promogran в лечении хронических ран нижних конечностей у больных СД подтверждена рядом исследований [8,15].
Третий этап. Несколько лет назад была сформулирована теория обработки «основа¬ния раны» «Wound Bed Preparation» [6].
«Wound Bed Preparation» - стратегия обра¬ботки «основания раны» с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата.
Именно обработка дна раны способствует переводу хронической раны в состояние острой и лежит в осно-ве активации эндогенных процессов регенерации тка-ней. Необходи¬мость подобной агрессивной обработки дикту¬ется рядом причин. Прежде всего, наличие нек-ротических тканей и пленки фибрина являет¬ся потен-циальным субстратом развития инфекционных ослож-нений. Кроме того, клеточные линии, находящиеся в крае хроничес¬кой раны, претерпевают фенотипичную транс¬формацию, ведущую к нарушению процессов регенерации. Было обнаружено фенотипическое изме-нение клеток краевой зоны и дна ран, выражающееся в ареактивности клеток к дей¬ствию цитокинов, факто-ров роста, снижение митотической активности. Экссу-дат, продуци¬руемый фенотипически измененными клетка¬ми, ингибирует пролиферацию и функцио¬нальную активность кератиноцитов и фибробластов и содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюляр-ный матрикс и факторы роста.
В настоящее время появились новые высокотехноло-гичные перевязочные материалы, применение кото-рых, без сомнения, способ¬ствует ускорению заживле-ния хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны малоэф¬фективно. Преимущественно используются 3 основ-ных способа обработки раны: хирурги¬ческий, аутоли-тический и химический. Клас¬сическая хирургическая обработка должна включать удаление не только нек-ротических тканей, но иссечение краев раны, содержа¬щих фенотипически измененные клетки. Но проведе-ние полноценной хирургической об¬работки не всегда возможно и целесообразно, в частности, в условиях наличия мягкого не¬кроза и при нейроишемических поражениях. Местная энзимотерапия имеет ряд недос-тат¬ков, таких как высокая стоимость, необходи¬мость частых перевязок, малая доступность селективных протеаз, высокая частота разви¬тия контактного дерма-тита и экземы. Аутолиз осуществляется в основном за счет местного использования гидрогелей. К «мину-сам» данной тактики следует отнести высокую стои-мость, относительно низкую скорость очист¬ки, огра-ниченную эффективность, риск ин¬фекционных ос-ложнений и ограниченное применение при нейроише-мических формах синдрома диабетической стопы. Тем не ме¬нее, следует отметить высокую селективность аутолиза и доказанную клиническую эффективность. Существует метод ультразвуковой кавитации ран, ос-нованный на местном при¬менении низкочастотного ультразвука, позво¬ляющий совместить его антибакте-риальное действие и процесс механической очистки раны. Ультразвук обладает целым рядом оче¬видных преимуществ. При его использовании возможно про-ведение минимально инвазивной обработки раны (ща-дящая ультразвуко¬вая некрэктомия). Глубокая дезин-фекция ра¬ны, благодаря бактерицидному действию ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны способствует ее очищению в более короткий срок. Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК сле-дует отнести безболезненность обработки, отсутствие местного раздражающего действия, минимальные за¬траты времени на обработку (30-60 с/см2) и возмож-ность проведения стационарного и амбулаторного лечения благодаря мобильнос¬ти используемого обору-дования. Указанный метод полностью отвечает современным представлениям ведения хронических ран.
Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и, как следствие, необхо¬димость госпитализаций и хирургических вме-шательств [1].
Тем не менее, полноценная и быстрая эпителизация хронических ран во многом определяется грамотным применением современных перевязочных материалов. В про¬цессе становления теории влажного заживления были разработаны принципы местного ведения ран, а именно: отказ от цитотоксичных антисептиков, проведение щадящей об¬работки, обеспечение адекватного дренажа и сохранение влажной среды в ране.
Современные перевязочные материалы должны отвечать следующим требованиям (по Winter с изменениями) [17]:
• Атравматичность
• Обеспечение влажного заживления ран
• Препятствие вторичному инфицирова¬нию раны
• Обеспечение адекватного дренажа
• Создание идеального микроклимата для заживления раны (газообмен, тер¬мообмен)
• Возможность анатомического моделирования
• Гипоаллергенность
• Экономическая эффективность.
Выбор перевязочного материала определяется типом раны, отсутствием или наличи¬ем местного воспаления, количеством экссу¬дата и фазой раневого процесса.
Смена перевязочного материала должна быть безболезненной и атравматичной в пла¬не повреждения растущего эпителия, грану¬ляций и интактной кожи по краю раны. Со¬временный перевязочный материал помимо атравматичности должен обладать высокой абсорбирующей способностью в сочетании с предотвращением избыточной мацерации краев раны. Кроме того, важно обеспечение адекватного газо- и термообмена, препятствие вторичному инфициро-ванию раны.
Особого внимания заслуживает вопрос атравматичности и безболезненности смены по¬вязок. Интересны данные международного исследования по уходу за ранами [11]. В 11 странах Европы и Северной Америки было проведено исследование с целью определить основные вопросы, интересующие врачей при выборе способов и средств лечения ран, и основные требования к смене повязок. Из 14 657 анкет были заполнены 3 918 (27%). Исследова¬ние показало, что основными требованиями к смене повязок были предотвращение травмы и безболезненность перевязок (рис.1).


рис.1 Основные требования к смене повязок
(Maffatt C.J. et all The European Wound Management Association (EWMA) position document on “Pain at wound dressing changes”.)
Понятие атравматичности широко варьирует. Своего рода стандартом атравматичности являются перевязочные материалы, изготов¬ленные по техноло-гии Safetac® (Mepilex®, Mepilex®Border, Mepitel® - Molnlycke Health Care). Safetac® - это запатентованная технология мягкого силико¬нового покрытия. Повязки с технологией Safetac® сводят к минимуму травмати-зацию тканей и боль при смене повязок. Перевязоч¬ные средства изготов¬ленные по технологии Safetac® продемонстрировали свое преимущество, обеспечивая минималь¬ную травматизацию раны и окружающей рану кожи, в сочетании с минимизацией болевого синдрома при смене повязок [4,9,12].
Силиконовый слой Safetac® исключитель¬но мягок, что позволяет моделировать повяз¬ку согласно анатомиче-ской области, создавая обширную зону эффективного контакта с кожей. При приложении обычного усилия для снятия повязки мягкий силиконовый слой пере-распределяет его по обширной поверхности кожи под повязкой. Благодаря этому во время снятия повязки с технологией Safetac® порог отрыва эпидермиса и бо-левой порог не достигаются. Это означает, что по¬вреждение окружающей рану кожи и боль при смене повязки будут минимальными.
Еще одной особенностью технологии Safetac® являет-ся предотвращение мацерации краев раны. Гидрофоб-ное силиконовое покрытие обеспечивает плотный контакт с кожей и раневой поверхностью, что преду-преждает высушивание поверхности раны и прилипа-ние к ней абсорбирующего материала, обеспечивает проникновение экссудата в сорбирующий слой в слу-чае применения Mepilex®, Mepilex®Border, или во вто-ричную повязку при использовании Mepitel®. Обрат¬ного выхода жидкости на участки кожи по краю раны не происходит, тем самым предотвращается развитие мацерации.
Mepilex® представляет собой повязку на основе поли-уретановой губки с технологией мягко¬го силиконово-го покрытия Safetac®. Повязка обладает всеми пере-численными свойствами, характерными для техноло-гии Safetac®. Следует отметить возможность длитель-ного нахождения на ране до 5-7 дней. Mepilex® был признан оп¬тимальной повязкой для лечения различных форм синдрома диабетической стопы [10].
Особый интерес заслуживает Mepitel®, представляю-щий собой повязку из полиамидной сетки, покрытой мягким силиконом Safetac®. Особенностями повязки явля¬ется сетчатая структура, обеспечивающая адекватный и полноценный дренаж из раны, благодаря плотному контакту с кожей и раневой поверхностью, повязка может нахо¬диться на ране длительно, до 7-10 дней, при условии регулярной смены сорбирующей вторичной повязки. Момент смены Mepitel® определя-ется «загрязнением» пор, что приводит к нарушению пассажа экссудата. Следует отметить возможность нанесения лекар¬ственных препаратов местного действия не¬посредственно на повязку, что обес-печивает их равномерное местное распределение. Учитывая возможность длительного нахождения на ране и, следовательно, малую крат¬ность перевязок, минимизацию болевых ощущений при смене повязки, особенно актуально применение Mepitel® в лечении ожогов и последующей аутодермопластике. По¬мимо всего сказанного, местное использование Mepitel® уменьшает частоту образования рубцов. Так как для адекватной работы по¬вязки необходим плотный контакт с поверх¬ностью, использование Mepitel® ограничива¬ется относительно ровными анато-мическими областями. Эффективность Mepitel® и Mepilex® подтверждена целым рядом клинических ис¬следований [2-4,7,12-14,16].
Мы имеем некоторый опыт местного применения указанных перевязочных материалов, которые использовались для местного лечения нейропатических и нейроишемических язвенных дефектов стоп у больных с синдромом диабетической стопы в условиях амбулаторной практики, а также у пациентов с сахарным диабетом с трофическими язва¬ми иной этиологии.
Ниже представлен ряд клинических случа¬ев, демонстрирующих эффективность применения указанных перевязочных материалов.


Клинический случай 1.

рис. 2 рис. 3 рис. 4 рис. 5

Пациентка 3., 73 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая периферическая полинейропатия. Облитерирующий атероскле¬роз артерий нижних конечностей. Хроничес¬кая артериальная недостаточность нижних конечно-стей 2В ст. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Трофическая язва левой голени смешанной этиоло¬гии 1 С ст. по U. Texass. Из сопут-ствующей патологии заслуживает внимания базально-клеточная карцинома левого крыла носа. Биопсия ис-ключила онкологический характер раны голени. Рана смешанной этиологии: сочетание венозной, артери-альной недоста¬точности, нельзя исключить паране-опластический характер раны.
Ведение раны осложнилось аллергической реакцией на гидроколлоидные повязки, местное применение полиуретановых губок вызвало значительную мацерацию краев раны (рис. 2). После начала использования Mepilex® зона мацерации значительно сократилась, рана гранулирует, ак¬тивная краевая эпителизация (рис. 3,4) и полная эпителизация (см. рис. 5).



Клинический случай 2.

рис. 6 рис. 7 рис. 8 рис.9

Пациентка X, 72 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенса¬ция. Диабетическая пе-риферическая полинейропатия. Облитерирующий ате-росклероз артерий нижних конечностей с сохранным магистраль¬ным кровотоком. Рожистое воспаление ко-жи правой голени, буллезно-некротическая форма. Обширный язвенно-некротческий дефект пра¬вой голе-ни 1 Д ст. по UТ.
Первично выполнена некрэктомия. Изначально с целью аутолитического очищения раны пе¬ревязки с Normgel®. Далее с учетом выраженного болевого синдрома рана велась с применением Mepitel®, частота смены - 1 раз в неделю. Вто¬ричная повязка марлевые салфетки, поверх сет¬чатой повязки наносили Левомеколь, кратность смены вторичной повязки 1 раз в 2 дня. Серия снимков 6-9 (снимки сделаны с разных ракур¬сов). Полная эпителизация за 3 мес. (рис. 9)


Клинический случай 3.

рис. 10 рис. 11 рис. 12 рис. 13

Пациентка К., 71 год. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая пери-ферическая полинейропатия. Облитерирующий атеро-склероз артерий нижних конечностей. Хроническая ар-териальная недостаточность нижних конечностей 2А ст. Синдром диабетической стопы нейроишемическая фор-ма, послеоперационная рана левой стопы 2Д ст. по UT (состояние после ампутации 2 пальца правой стопы по поводу диабетической гангрены).
На рис.10 состояние на момент первичного обращения, развитие некрозов 1 и 2 пальцев правой стопы было спровоцировано травмой обувью. Зона некрозов нарас-тала, было проведено оперативное лечение в объеме ре-зекции 1 пальца и экзартикуляции 2 пальца. Послеопе¬рационная рана представлена на рис. 11. Ве¬дение раны с использованием Melgisorb® в сочетании с Mepilex®, дос-тигнута полная эпителизация через 65 сут. (рис. 12 и 13).
Однако, несмотря на появление новых средств местной терапии ран, положительный результат зачастую может быть достигнут только при соблюдении мулътидисциплинарного подхода, а именно при совместном ведении пациентов ангиохирургами, ортопедами, общими хирургами, кардиологами. В этой связи очевидна необходимость четкого и скоординиро-ванно¬го подхода в ведении подобного контингента пациентов. Хотелось бы процитировать Девида Армстронга «...ключевым вопросом остает¬ся не то, какую повязку положить на рану или чем накормить пациента, чтобы добиться эпителизации раны...» не следует забывать об адекватной разгрузке пораженной конечности, повышении комплаентности больного путем его обучения и необходимости компенсации СД.


Литература:

1. Храмилин В.Н. «Метод ультразвуковой кавитации в комплексной тера-пии хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабе-том». Вестник РГМУ 2004, №6 (37) стр.32-37.
2. Adamietz LA, Mose S, Haberi A, Saran FH, Thilmann C, Bottcher HD. Effect of self-adhesive, silicone-coated polyamide net dressing on irradiated human skin. Radiation Oncology Investigations 1995; 2:277-82.
3. Bugmann P, Taylor S, Gyger D, Lironi A, Genin B, Vunda A, La Scala G, Birraux J, Le Coultre C. A silicone-coated nylon dressing reduces healing time in burned pediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment: a prospec¬tive randomized trial. Burns 1998; 24(7): 609-12.
4. Dahlstrom KK. A new silicone rubber dressing used as a tem¬porary dressing before delayed split skin grafting. A prospec¬tive randomized study Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29(4): 325-27.
5. Enoch S, Harding K, «Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing» Wounds 15(7):213-229, 2003. Surg 1994; 28(1): 75-76.
6. Falanga V, «Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents» Wounds 14(2):47-57, 2002.
7. Gates A. The use of a non-adherent silicone dressing in arterial leg ulceration. J Wound Care 2000; 9(2): 79-81. 20.Schober-Flores C. Epidermolysis bul-losa: a nursing per¬spective. Dermatol Nurs 1999; 11 (4): 243-48,253-56.
8. Ghatnekar O, Persson U, Willis M. Cost-effectiveness of treating deep dia-betic foot ulcer within Promogran in four European countries. J Wound Care.Vol.l 1 N22; February 2002.
9. Gotschall C S, et al. Prospective, Randomized Study of the Efficacy of Me-pitel on Children With Partial-Thickness Scalds. Journal of Burn Care & Re-habilitation, 1998:19:279-283.
10. Matthew J Young. Management of the diabetic foot: a guide" to the assess-ment and management of diabetic foot ulcers. Diabetic Foot/Supplement Vol.5 Num.3 Autumn 2002.
11. Moffatt C J, et al. The European Wound Management Association (EWMA) position document on «Pain at wound dressing changes».
12. Piatt AJ, Phipps A, Judkins K. A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites. Burns 1996; 22(7): 543-45.
13. Taylor R. Use of a silicone net dressing in severe mycosis fungoides. J Wound Care 1999; 8(9): 429-30.
14. Terrill PJ, Varughese G. A comparison of three primary non-adherent dress-ings applied to hand surgery wounds. Wound Care 2000; 9(8):359-63.
15. Veves A, Sheehan P, Pham H.T. A randomized, controlled trial of Promogran (collagen/oxidized regenerated cellu¬lose dressing) vs. standard therapy in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg. 2002; 137:822-827.
16. Vloemans AE Kreis RW Fixation of skin grafts with a new silicone rubber dressing (Mepitel®). Scand J Plast Reconstr Surg Hand 1994; 28(1):75-76.
17. Winter GD. Methods for the biological evaluation of dressings. In: Turner TD, Brain KR, editors. Surgical dressings in the hospital environment. Cardiff: Surgical Dressings Research Unit, UWIST, 1975; 47-81. 



Другие новости:
22 июня 2015:  Схемы применения современных повязок
21 декабря 2010:  Отныне! Mepiform в Украине! Официально!